Вас не лечат? Звоните страховому агенту!

Подробности

Категория: Будем здоровы

Опубликовано 14.06.2019 10:53

Просмотров: 2020

Если надо сделать процедуру быстро, а в поликлинике вам в этом отказывают, на помощь придёт «Институт страхового представителя»Вроде бы главная задача страховых медицинских организаций нам понятна — защитить права застрахованных лиц, то есть всех нас, имеющих полис ОМС. Однако мы как-то не задумываемся, что же подразумевается под понятием «защиты прав». Качество медобслуживания, с которым сталкивается пациент, наводит на мысль, что основная функция структур ОМС — выдать полис и на этом успокоиться. Поэтому, прихворнув, каждый из нас пользуется старым, проверенным, как говорится, «дедовским методом»: через знакомых, родственников, друзей ищет нужные контакты. А ведь ОМС и существует для решения возникающих проблем, и если не получается к нужному времени записаться к специалисту или человеку вообще непонятно, к кому и куда обращаться, можно сразу звонить страховому представителю, который обязан помочь.

Три уровня защиты

О том, какие услуги предоставляют страховые представители (СП), рассказала во время заседания Комитета Госсовета РК по экономической, бюджетно-финансовой и налоговой политике врио директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования РК (ТФОМС) Ольга Растригина.

Оказывается, с 2016 года в Крыму внедряется так называемый институт страхового представителя. Вначале появились контакт-центры системы массового обслуживания (СМО), сотрудники которых по телефону дают информацию справочно-консультационного характера. Эти же специалисты первого уровня проводят анкетирование пациентов, в том числе о прохождении диспансеризации, информируют граждан о необходимости такой профилактики. Телефоны «горячих линий» колл-центров опубликованы на сайтах Крымского ТФОМС и двух страховых организаций, функционирующих на территории республики, а также во всех медучреждениях полуострова.

Затем, в 2017-м, добавились СП второго уровня, занимающиеся рассмотрением обращений, требующих разбора ситуации и решения возникших проблем.

О. Растригина«Если агент первого уровня понимает, что у клиента сбой с медпомощью, тогда звонок переключается на СП второго уровня, то есть на более квалифицированного в этой области специалиста, и тот в режиме онлайн разбирается в деталях. Допустим, больному надо сделать УЗИ к определённому сроку, а в медорганизации по месту его прописки ему отказывают. Пациент набирает бесплатный номер «горячей линии» 8 800 301 41 53 (до конца нынешнего года он должен быть размещён на стенде регистратуры каждой поликлиники, напечатан красным цветом). Включаются единый механизм тарифной политики и межведомственное взаимодействие: СП должен перенаправить клиента в другую больницу, где точно сделают нужное обследование. А поскольку УЗИ не является экстренной процедурой, пациенту можно предоставить эту услугу в положенные 14 дней. Стараемся находить ближайшие к месту его жительства медучреждения», — рассказывает директор ТФОМС РК.

«То есть, если люди сталкиваются с некачественными медуслугами, стоит их сразу направлять в страховую компанию? Или если человек не знает, куда обратиться, чтобы госпитализироваться, то тоже к вам?» — уточняет член комитета Галина Коноваленко, отмечая, раз уж депутаты впервые слышат об оказании такого рода услуг, то простые граждане — и подавно.

«Да, следует звонить нам, мы всё организуем. Кстати, если телефон «горячей линии» не отвечает — срабатывает автоответчик, на который можно оставить сообщение, потом с клиентом свяжутся. Однако хотим в скором времени сделать доступность круглосуточной, — отвечает О. Растригина. — Более того, с прошлого года внедряем третий уровень защиты прав застрахованных. Здесь уже работают врачи-эксперты, которые не только в телефонном режиме решают вопрос, но и проводят экспертизу лечения. В 2018 году осуществлено 720 экспертиз по 395 жалобам, из них обоснованными признаны 56%. Так что будем развивать эти институты, со страховыми компаниями уже разработаны и подписаны «дорожные карты». Помимо размещения телефонов, готовим для каждого медучреждения страховых представителей».

Со слов руководителя ТФОМС, сейчас в 34 медорганизациях Крыма работают 104 страховых агента всех трёх уровней из двух СМО, до конца года добавятся ещё шесть и с десяток колл-центров.

«Есть ещё выездная форма работы страховщиков: три часа в одной поликлинике, остальное время — в удалённых ФАПах и амбулаториях. Такие месячные графики страховые компании вывешивают на своих сайтах», — уточняет О. Растригина, ещё раз подчёркивая, что фонд контролирует, как оказывается медпомощь на каждом из представленных этапов.

К слову, на материке люди давно и активно пользуются системой. Но поскольку для крымчан всё это в новинку, замглавы комитета Ольга Виноградова рекомендовала страховым компаниям создать памятки, информационные листки или методички для распространения среди застрахованных по ОМС граждан.

Деньги — не на ветер

О. Растригина затронула и бюджетные вопросы. Отметила, что с каждым годом всё больше крымчан выезжает в другие регионы России, а там тарифы по медобслуживанию отличаются. В Москве они выше, нежели у нас, однако именно наш региональный фонд оплачивает медуслуги, которые жители полуострова получают по системе ОМС за пределами полуострова.

«Эти расходы мы практически полностью покрываем за счёт туристов, приезжающих в Крым и обращающихся в наши медучреждения, поскольку за них платят фонды тех регионов, откуда они прибыли», — отмечает О. Растригина.

Основным источником доходов, формирующим бюджет ТФОМС, становятся безвозмездные поступления от Федерального фонда ОМС. На выполнение программы, рассчитанной на первый квартал 2019 года, Крым получил 5,5 млрд рублей. Большая часть этих средств направлена непосредственно на оплату медпомощи в пределах Крыма и чуть больше трёх процентов — на крымчан, воспользовавшихся страховыми медуслугами в других регионах России.

Также у страховщиков есть финансовый запас, который они формируют за счёт штрафных санкций.

«Например, на медорганизацию за некачественную помощь страховщики наложили штраф. Вот из этих денег формируется сумма, которую мы расходуем на приобретение оборудования и повышение квалификации медработников. Но основную часть оборудования приобретаем за счёт средств ОМС. При этом по всем направлениям чётко следим, чтобы оно использовалось в рамках программы госгарантий. Если есть нарушения, сразу извещаем в органы прокуратуры», — отмечает О. Растригина.

И ещё одной немаловажной проблеме уделила внимание директор терфонда. Вопрос был поднят депутатами: «Несмотря на то, что в Крыму есть свой медуниверситет, на полуострове отмечается большой кадровый дефицит. Что делать?».

По информации генерального директора ООО «СМК «Крыммедстрах» Елены Сидоровой, за счёт субвенций из Федерального фонда планируется пополнить кадры врачами и средним медперсоналом в первичном звене. Для этого в законе РК «О внесении изменений в Закон РК «О бюджете ТФОМС РК на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов» впервые предлагается утвердить нормированный страховой запас из средств субвенций, поступающих из бюджета Федерального фонда.

«В 2019 году — 129, 9 млн рублей, в 2020-м — 366,5 млн рублей, в 2021-м — 532,8 млн. Планируем взять на работу около 90 врачей в этом году, 230 — в следующем, ещё через год — 660. А по среднему медперсоналу эти показатели составят 230 и 660 человек в текущем и будущем году», — уточняет Е. Сидорова.

О. Растригина дополняет: «Деньги выделяются не только на увеличение численности медработников, но и на поддержание необходимого уровня их заработка. Заработная плата врачей, учитывая совокупный доход, должна сохраниться на уровне 200%, а среднего медперсонала — 100% к среднему трудовому доходу, который составляет в Крыму 25,5 тысячи рублей. То есть полная ставка врача, которая нами компенсируется медучреждению в конце каждого месяца, — 51 тысяча».

Но, по её словам, размер зарплаты зависит не от фонда, а от медучреждения. «Например, в онкодис-пансере средняя зарплата врача составляет 74 тысячи рублей. Есть доктора, получающие и 70, и 200 тысяч. При этом оклад врача — 17 тысяч, всё остальное — стимулирующие выплаты. Если ему сформировали зарплату в 30 тысяч рублей, мы отдадим ровно такую сумму, как получил доктор, чтобы у руководства не появилась возможность 20 тысяч присвоить себе. Если зарплата — 100 тысяч рублей, наша компенсация составит 51 тыс., всё остальное — за средства больницы», — разъясняет О. Растригина.

Поправки в закон одобрили как на заседании комитета, так и потом на сессии Госсовета РК. Член Президиума Валерий Коваленко отметил: пришло время вернуться к советской системе трудовых «повинностей», когда молодой специалист, получивший образование за бюджетные средства, должен был несколько лет отработать там, куда его направляла Родина.

«Только таким образом мы сможем преодолеть кадровый голод в бюджетных учреждениях, только по такой системе медики начнут работать даже в самых удалённых сёлах полуострова», — заключил В. Коваленко.

Ольга САФРОНОВА

• < Назад
• Вперёд >